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弱視診治指南


弱視是兒童常見眼病,常造成視力低下并影響雙眼視功能,需要盡早積極治療。為規范弱視的診斷治療,制定本指南。

一、弱視的定義

視覺發育期內由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等異常視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡正常兒童,且眼部檢查無器質性病變,稱為弱視。

不同年齡兒童視力的正常值下限:年齡為3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5,6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。

二、弱視的分類

(一)斜視性弱視

恒定性、非交替性斜視最有可能引起弱視。斜視性弱視被認為是來自于雙眼的輸送非融合信號的神經元之間競爭性或抑制性相互作用的結果,這種情況會導致注視眼的皮層視覺中樞占優勢地位,而對非注視眼的輸入信號的反應呈慢性下降,造成弱視。交替性斜視因雙眼獲得視覺刺激的機會均等,一般不會引起弱視。

(二)屈光性弱視

1.屈光參差性弱視

當雙眼的屈光度數不等時,可以引起屈光度較大眼的視網膜影像與對側眼相比發生長期地離焦,從而導致屈光參差性弱視。屈光參差的程度與弱視發生的可能性和嚴重程度成正相關,雙眼遠視性球鏡屈光度數相差≥1.50Ds或柱鏡屈光度數相差≥1.00Dc,屈光度數較高眼易形成弱視。

2.屈光不正性弱視

雙側屈光不正性(雙眼屈光不正程度相等或相近)弱視是屈光性弱視中的一種少見類型,表現為幼兒的雙眼視力下降。它的發生機制只涉及模糊的視網膜影像作用,多發生于未配戴矯正眼鏡的雙眼屈光不正程度相等或相近的中高度屈光不正患者。

屈光不正主要為雙眼高度遠視或散光,且雙眼最佳矯正視力相等或接近。遠視屈光度數≥5.00Ds、散光度數≥2.00Dc,可增加發生弱視的危險性。近視性屈光不正由于患兒可以獲得近處景物的影像而較少引起弱視,只有大于6.00Ds的高度近視才有可能導致弱視的發生,因此近視性弱視的診斷需謹慎,大于10.00Ds的高度近視尚需排除高度近視性視網膜病變。一般在配戴屈光矯正眼鏡3~6個月后視力不能恢復正?纱_診。

(三)形覺剝奪性弱視

形覺剝奪性弱視是由于眼的屈光間質完全或部分不透明,導致視網膜上影像模糊而引起的。最常見的原因是先天性或生后早期獲得性白內障。角膜混濁、感染性或非感染性眼內炎、玻璃體積血以及上瞼下垂也會造成形覺剝奪性弱視。形覺剝奪性弱視是不太常見的弱視類型,但是比較嚴重且難以治療。由單眼瞳孔區的遮擋所導致的弱視性視力丟失要比同等程度的雙眼剝奪性弱視所產生的視力損失更大。對于患有影響視力的單眼白內障的患兒,如果在生后2個月前進行白內障手術并進行光學矯正和視功能訓練,預后較好。

醫源性遮蓋性弱視是形覺剝奪性弱視的一種特殊類型,可在長期眼部遮蓋性治療或以睫狀肌麻痹劑進行離焦后發生,這種類型也稱為“可逆性弱視”。

三、弱視的危險因素

單眼斜視、未矯正的屈光參差(雙眼遠視性球鏡屈光度數相差≥1.50Ds,或柱鏡屈光度數相差≥1.00Dc),未矯正的屈光不正(遠視性屈光度數≥5.00Ds、散光度數≥2.00Dc,近視度數≥6.00Ds)及形覺剝奪(先天性白內障、角膜混濁、完全性上瞼下垂等)。

發生弱視的危險因素還包括早產、小于胎齡兒、發育遲緩,患者的一級親屬有弱視及孕期吸煙、喝酒等環境因素。

四、弱視的診斷

(一)相關檢查

弱視的相關檢查,除了常規的視力、外眼、眼前節與眼底檢查,還包括雙眼紅光反射(Bruckner)試驗、注視類型、雙眼視及立體視檢查、雙眼眼位和眼球運動檢測、睫狀肌麻痹下視網膜檢影驗光等。

兒童視力檢查方法的選擇要根據兒童的年齡和認知能力而定。對1歲以下的嬰兒可觀察其注視行為、采用注視和追隨試驗、遮蓋厭惡試驗、視動性眼球震顫(optokineticnystagmus,OKN)、選擇性觀看(preferential looking,PL)、圖形視覺誘發電位(pattern visual evoked potentials,PVEP)等檢查方法。1?2歲的兒童可采用垂直三棱鏡試驗、PL等檢查方法;2?3歲兒童可采用認圖和圖形配對等檢查方法;3歲以上可采用圖形視力表、E字視力表檢查。

3歲以下兒童視力的評估:①注視和追隨試驗用于評估兒童單眼注視的能力,包括注視的質量(穩定、不穩定)、注視持續的時間(持續性注視、非持續性注視)、注視的位置(中心注視、偏中心注視)。②遮蓋厭惡試驗即交替遮蓋患兒兩眼,觀察其反應有無差別從而比較患兒兩眼視力的不同。通;純簳芙^檢查者遮蓋其視力較好的一眼,表現為哭鬧、扭臉等拒絕反應。③垂直三棱鏡試驗用于正位眼或小度數斜視兒童弱視的診斷。在患兒眼前放置一塊10~15△基底向下的三棱鏡就可以鑒別患兒哪一只眼正在注視,因此就可以決定其兩眼的注視偏愛。④雙眼注視偏愛試驗常用于患有大角度斜視不配合檢查視力的兒童弱視的診斷,對其兩眼視力進行比較。

(二)視力檢查

兒童主觀視力檢查:主觀視力檢查涉及辨認視標,包括字母、數字或符號,這是評估視力確定弱視的最常采用的方法。視標可掛在墻壁上、顯示在計算機屏幕或手持卡片上,在遠距離(3~6米)和近距離(35~40厘米)進行視力檢查。視力檢查應當標準化以便于對一系列隨診所得到的結果進行比較。標準視力檢查應采用白色背景、黑色視標的高對比度視力表。

兒童在視力檢查時能否配合取決于視力表的選擇和檢查者的技術,以及和兒童的友好關系。為了檢查結果的準確真實,檢查的環境應當保持安靜。幼兒在視力檢查開始時,對放在近處的視標進行熟悉會對檢查有幫助。對年幼、害羞或有認知缺陷的兒童進行檢查時,讓兒童將視力表上的視標與他們在手持卡片上的圖案比對可以取得更好的檢查效果。

視力檢查應當左右眼分別進行,并備有屈光矯正的設備。非檢查眼應用粘貼的眼罩或膠帶來遮蓋以防止兒童偷看。有時兒童不允許有任何單眼遮蓋,這種情況下應當測量雙眼視力。對于眼球震顫的患者進行單眼視力檢查需要應用一個高度正球鏡的鏡片將對側眼進行霧視,或者應用一個半透明(而不是完全不透光)的擋眼板進行遮蓋,而且對這些患者要進行雙眼視力檢查。

視力表上視標的選擇和排列能明顯地影響視力檢查結果。視標應當是清楚、標準、具有相似的特征。目前常見的視力表有LEA圖形視力表,HOTV字母視力表,Snellen視力表及國際標準視力表。視力表上視標的排列是較重要的因素,完整一行的視標數應當是5個。最好是每行視標的數目相似,排列的空間相等。兒童應當能準確地辨認視標,才能通過這行的檢查。由于弱視患者區分孤立的視標要比成行的視標容易一些(擁擠現象),在檢查中以單個視標進行視力檢查有可能高估視力,因此,在弱視患者檢查中以成行的視標來呈現可以獲得更為準確的單眼視力評估。當檢查者指向每個連續的符號時不要遮擋其它視標,這是為了保持鄰近視標的擁擠作用。如果對于一些兒童必須要用單個視標才能進行視力檢查,應當在這單個視標周圍以棒狀圖案圍繞其上方、下方和兩側,來造成擁擠現象,這樣就不會過高地估計視力。

(三)驗光檢查

診斷和治療弱視必須確定屈光度;颊邞斀邮苤饔X驗光和睫狀肌麻痹下視網膜檢影。在睫狀肌麻痹之前,動態的視網膜檢影可以對調節功能進行快速評估,在評估具有高度遠視眼或可能有調節不足的視疲勞兒童時是有效的。

由于與成人相比,兒童的調節力更大,因此,應在正確滴用1%阿托品眼膏或凝膠獲得最大睫狀肌麻痹效果后驗光,特別是10歲前、初次驗光,伴有斜視特別是內斜視的患者。

五、弱視的治療原則

弱視治療的成功率隨著患者年齡的增加而下降。然而,無論患者的年齡大小都應當進行治療。

弱視的治療方法主要有兩種,一是消除弱視的危險因素(如矯正屈光不正、手術治療斜視、治療形覺剝奪因素等);二是通過遮蓋和壓抑優勢眼來促使弱視眼的使用。治療方法應當根據兒童的年齡、視力和既往治療的依從性決定,也決定于兒童的身體、社會和心理狀態。

弱視的預后取決于許多因素:弱視的原因、嚴重程度和持續時間、治療時的年齡、既往治療史、對治療建議的依從性以及并發癥的情況等。形覺剝奪性弱視應首先解除剝奪因素,保持屈光間質的透明,屈光性弱視要進行光學矯正。

(一)光學矯正

對于屈光性弱視患者(屈光參差性弱視和屈光不正性弱視)及合并屈光不正的其他類型弱視患者(合并屈光不正的斜視性弱視及形覺剝奪性弱視),配戴眼鏡的度數應參照睫狀肌麻痹驗光的結果,正確的光學矯正能夠顯著提高弱視眼的視力。大量研究顯示患有雙眼屈光性弱視的兒童,甚至有斜視的兒童在單用光學矯正后,弱視眼的視力也有實質性提高。通常兒童對眼鏡有較好的耐受性,特別是當視力有所提高后。正確地配戴和調試有利于患者接受眼鏡。在嬰兒中應用頭帶或柔韌的一片式框架更適合,也可用帶子固定眼鏡或用繩索系緊眼鏡的柄腳和彈性鉸鏈來戴好眼鏡,對于兒童來說聚碳酸酯鏡片更為安全。

(二)遮蓋

遮蓋療法可以提高單眼弱視患者弱視眼的視力或雙眼弱視患者較差眼的視力,也可能在一些兒童中改善斜視。遮蓋最好應用不透明的眼罩直接粘在非弱視眼的周圍皮膚上。遮蓋后再戴上處方眼鏡。在眼鏡框上裝上布套來遮蓋有可能會造成“偷看”。近年來的隨機臨床試驗表明,在治療7歲以下重度弱視(視力為0.16~0.2)兒童中,每天給予6小時的遮蓋可以產生與全天遮蓋療法相似程度的視力提高。在中度弱視(視力為0.25~0.6)的兒童中,每天給予2小時的遮蓋與每天6小時的遮蓋治療效果是相似的。對于10歲及以下年齡的弱視患者,遮蓋療法的治療效果是肯定的,若治療3~4個月視力提高不理想可延長遮蓋時間或轉換為光學壓抑。對于12~17歲的大齡兒童,遮蓋的效果與之前是否進行過弱視治療有關,若未接受過弱視治療,遮蓋療法仍可提高弱視眼視力。

在遮蓋療法中需要注意的不良反應包括:經過遮蓋治療的兒童可能在健眼發生遮蓋性弱視,這種弱視一般在打開遮蓋后會很快恢復。由于眼罩的粘貼治療產生不同程度的皮膚刺激(輕度刺激占41%,中度或嚴重的刺激占6%)?梢酝ㄟ^變換不同的遮蓋方法或在兒童不進行遮蓋時將潤滑劑涂于刺激的區域,來盡量減少遮蓋后的刺激性。應當告知家長/監護人仔細地監查戴著遮蓋布罩的兒童。

(三)藥物性或光學性壓抑療法

如果非弱視眼是遠視眼,藥物性壓抑療法可以用于治療弱視?梢詰媒逘罴÷楸詣,大多數常用1%阿托品眼膏或凝膠來對非弱視眼進行光學離焦的治療,可應用于中度弱視、遮蓋性眼球震顫、遮蓋失敗或需要維持治療的兒童,需要注意藥物的不良反應。

改變健眼的光學矯正來引起視物模糊已被用于治療弱視眼。然而,這種技術的有效性具有相當大的變異且缺乏隨機臨床試驗驗證。

(四)手術治療弱視的病因

當弱視是由于屈光間質混濁導致的(如白內障、玻璃體混濁、角膜混濁)或上瞼下垂的程度已經到了不進行手術就會阻礙成功的弱視治療時,應當盡早手術治療。手術后仍然需要弱視治療。

(五)弱視的隨診評估

確定弱視眼的視力是隨診評估的主要目標。隨診檢查應當安排在開始治療后的2~3個月進行,但是時間的安排應根據治療的強度和患兒的年齡而有所不同。根據隨診檢查的結果以及對治療依從性的評估,治療的方法可能需要調整。當眼科醫師確信兒童已經獲得最好視力時,治療強度應當逐漸減少直至維持治療。如果當減少治療時,弱視眼的視力能夠維持就可停止治療,但是為了預防部分患者停止治療的第一年內復發,仍然需要進行有計劃的隨診。
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